Žádost o zařazení do adresáře psychoterapeutů

Vyplňte prosím formulář níže. Po jeho odeslání Vám žádost zašleme na uvedený email. Žádost prosím vytiskněte, podepište a zašlete naskenovanou emailem na adresu info@psychoterapeuti.cz, nebo poštou na adresu ČPtS, Lékařský dům, Sokolská 490/31, 120 00, Praha 2.

Děkujeme.

Tímto žádám o zařazení do internetového adresáře psychoterapeutů – členů ČPS ČLS JEP, poskytujících psychoterapii ambulantně ve zdravotnictví.

Současně prohlašuji, že:

• jsem členem ČPS ČLS JEP
• složil(a) jsem zkoušku IPVZ ze systematické psychoterapie
• zdravotnické zařízení, v němž pracuji má registraci nebo zřizovací listinu
• souhlasím se zveřejněním výše uvedených údajů na www adrese http://www.psychoterapeuti.cz/ nebo http://www.psychoterapeuti.org/
• souhlasím s evidencí svých údajů ve smyslu příslušných ustanovení zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů
• všechny mnou uvedené údaje jsou pravdivé a aktuální k datu podání žádosti o zápis